長庚兒童牙科 照顧口腔健康

「媽媽，你的寶貝是不是會吃手手啊？而且吃的是右手？」 「誒？醫師你怎麼知道？他在家每天都一直吃大拇哥啊.....」 「媽媽你仔細看看，上下門牙之間是不是咬不到，有一個洞？這就是放手指的位置啊~」 很多寶寶都會有愛吸奶嘴、或者吸手指的習慣。到底這些習慣，會對牙齒排列造成什麼樣的影響呢？ 吸吮對於嬰幼兒的重要性 吸吮和吞嚥的動作，於胎兒形成約十三週左右開始發生；吸吮的活動會促進整個顏面、口腔肌肉及周遭組織的發展。嬰兒出生後，在學會咀嚼之前，吸吮乳汁的動作也是嬰兒營養的主要來源。根據研究指出，吸吮母乳(親餵)對於臉型的發展是最自然的；如果真的無法親餵，則會將乳汁放在奶瓶中餵養，但吸奶瓶對於口腔肌肉的影響就和吸吮母親乳房不同，因此專家建議要挑選有彈性、長度不要太長的奶嘴頭。 由於甫出生時吸吮乳汁是主要的營養來源，我們常常觀察到嬰兒有尋乳反射(Rooting reflex)：當你用手指或奶嘴輕觸新生兒的臉頰或嘴角，寶寶會將頭轉向刺激源，同時張開嘴巴，這種反射會在出生後3~4個月後逐漸消失。另外一個則是吸吮反射(Sucking reflex)，只要將媽媽乳頭或奶嘴頭放進寶寶嘴裡，就會自動出現吸吮的行為。但隨著寶寶的口腔肌肉愈來愈發達，後臼齒萌發，則吸吮動作慢慢會被咀嚼能力所取代，可以讓寶寶吸收來自半固體食物更多元而豐富的營養成分。 寶寶有口腔期，讓他吸奶嘴才有安全感？ 但是寶寶沒有在吸吮乳汁的時候，也常常吸自己的手指頭，或者愛吸奶嘴？這稱之為非餵食性吸吮(Non-nutritive sucking)。這種在非進食時間的吸吮動作，常讓幼童感覺更有安全感或愉悅感，是口腔期的正常表現(0~1歲之間)，甚至被認為是建立人格發展的重要階段，一般來說不需要特別阻止，但要保持奶嘴的清潔。隨著孩子成長，吸手指或者吸奶嘴的習慣，多會在幼兒二至四歲間逐漸消失。 吸奶嘴的時間愈長，牙齒愈歪斜 但長時間的非餵食性吸吮，確實會對口腔肌肉與臉部發展產生不正常的影響：最常見就是孩子白天遊戲時，或者睡覺時整夜含著奶嘴，奶嘴放置的位置會使得上門牙往外突出(暴牙)、甚至上下門齒之間無法碰觸咬合(開咬)；在吸吮時，左右兩側臉頰肌肉持續對牙齒施加壓力，也會造成牙弓狹窄、牙齒排列紊亂。研究發現，當上下門齒無法咬在一起，對發音也會有影響，例如發「S」的音就會不標準；而吸手指如果太久，甚至會造成手指骨骼變形。 長期吸奶嘴，...

「醫生！我家三歲的弟弟剛剛在浴室跌倒，撞到地板，牙齒流血了！該怎麼辦？」 「現在牙齒的狀況如何呢？」 「我在網路上搜尋了緊急處理方式，把掉下來的牙齒泡進冰牛奶裡了。在這裡！」 「嗯～爸爸你的緊急應變能力不錯。不過，這是恆牙脫落時的處理方法。乳牙撞掉了脫落，處理方式不是這樣喔。」 乳牙與恆牙的外傷處理方式不同 前面的文章中，我們簡述了恆牙外傷的處理方式（可參閱 恆牙的外傷處理 ）。牙齒外傷受撞擊的多半以上門牙為主，若是整顆牙齒脫落，恆牙建議先植回原位，後續再做追蹤處理。牙根外面其實包覆了一層牙周膜，如果可以保留這層牙周膜的細胞活性，植回牙齒的預後會比較好，所以從牙齒脫落，到讓牙醫師植回原位，中間的這段時間，會建議將牙齒浸泡在與牙周膜細胞等張的溶液中，其中冰牛奶就是最容易取得的溶液。 但是植回的牙齒，在兒童和成人會有不同的發展；由於脫落時牙周膜可能會受損，或是滯留在外面的時間太久才種回，或者是沒有浸泡在合適的溶液中，都可能導致牙周膜後續壞死，牙齒就會直接跟齒槽骨沾黏在一起，此時若牙醫師用器械敲擊牙齒，會發出比正常牙齒較鈍的金屬聲。成人的恆齒沾黏仍可以使用很久的時間，但對於還在發育的兒童來說，命運就大不同了。旁邊未受傷的牙齒，因為有健康的牙周膜，牙齒會隨著齒槽骨的生長發育而持續移動；但牙周膜壞死的受傷牙齒，則會一直留在原地，不會隨著齒槽骨的長高而移動，過了半年一年，此顆牙齒將會比旁邊的牙齒要來得矮一個頭！ 這種狀況如果發生在恆牙，牙醫師會用很多複雜的方式去處理；但是乳牙若發生沾黏，則可能影響下方恆齒的萌發，甚至沾黏部位的齒槽骨可能會凹陷！這時就要搬出兒童牙科最重要的原則： 「乳牙的保留雖然重要，但一切要以不傷害恆牙為原則。」 筆者遇過這樣的案例：四歲帥氣的弟弟，媽媽帶來看診時已是乳門牙外傷後二週。撞到脫落的第一時間，媽媽將牙齒泡在冰牛奶中，立即帶到附近的牙醫診所植回；二週後回診狀況一切良好，診所醫師建議到長庚兒童牙科進行後續根管治療(畢竟牙齒整顆脫落，牙神經應該失去活性了)。筆者看到時，牙齒已變得相當牢固，雖告知家長乳牙脫落其實不建議植回，但大人們也沒有勇氣再把植回的牙齒拔掉，因此先做了根管治療，整個過程弟弟都展現了無比的勇氣！當時提醒媽媽這顆牙齒會有沾黏的風險，因此約了一個月回來觀察。一個月後帥氣弟弟沒出現，原本以為牙齒很幸運地沒有問題了，結果二個月後又被媽媽帶回來，果...

 「請問你是張小民小朋友的家長嗎？我是學校的校護，他剛才下課時間跟同學玩，跌倒撞到牙齒，你方便現在來學校帶他就醫嗎？」 媽媽匆匆忙忙趕到學校，只見小民嘴唇紅腫流血，牙齒也斷了。現在該怎麼辦？ 首先，要先確認小朋友除了口腔，身體是否還有其他部位的傷勢，以及小朋友的意識狀況是否穩定。一旦確認主要的傷勢位於口腔，則要盡快帶往牙科診所或醫院就醫，因為有些牙齒受傷的狀況，治療上是講求時效性的。 建議家長或學校人員用濕紗布或者衛生紙初步擦拭掉口腔內的血漬後，先觀察一下傷口：牙齒還在嗎？如果不見了，要在受傷現場尋找脫落的牙齒；如果牙齒斷掉一大截，則可以找找斷片是否還在；也可能是牙齒移位，可以先用紗布壓住出血部位，迅速前往牙科處理。 以下根據不同的牙齒受傷形式，簡介不同的處理方式（依據處理時效急迫性排列）： 1. 牙齒整顆脫落 （立刻前往牙科處理） 由於兒童的牙齒周邊組織結構較疏鬆、有彈性，受到外力撞擊時可能不是牙齒斷裂，而是直接從齒槽骨中脫落出來。除了請小朋友咬著紗布止血，應請周圍人員協助，找到脫落的牙齒，儘速帶往牙科請牙醫師協助植回齒槽骨中。 這時的處理有幾個重點：第一，牙齒的保存，建議浸泡在冰牛奶中。牙齒周圍包覆著一層牙周韌帶，這層韌帶的活性，和之後牙齒植回骨槽中能否成功保留，有很大的關係。要保持牙周韌帶的活性，需將牙齒保存在和細胞滲透壓較接近的液體中，其中最容易取得，又方便保存牙齒的，就是冰牛奶。建議趕快到超商買一小瓶紙盒裝牛乳，不要自行清洗牙齒表面，就先將牙齒泡入冰牛乳內。 第二，儘速將牙齒植回齒槽骨中。因為隨著時間流逝，牙周韌帶的活性也會逐漸下降；所以就醫時可以提醒醫護人員，治療的急迫性，通常牙醫師會先施打麻藥，幫牙齒表面簡單清洗，植回齒槽骨中並固定位置。一般建議在牙齒脫出後一小時內植回，預後會比較好。超過一小時後仍可植回，後續需觀察其變化；曾經遇到隔日才包在衛生紙中要求植回的（牙齒乾燥保存預後較差），此時傷口已有血塊凝結，可能就難以植回。 2. 牙齒位置偏移 （儘速前往牙科處理） 隨著撞擊的方向，牙齒可能會往不同的方向移動。例如直接撞到牆面、地面，可能牙齒會往內傾斜；若口中咬著湯匙跌倒撞傷，則牙齒可能向外突出；也有人撞擊的方向，導致牙齒整顆插入齒槽骨中。牙周韌帶雖受到撕裂傷，但至少還在齒槽骨中，時間上沒有那麼急迫。這些牙齒位移的狀況，牙醫師經評估後，會視情況將...

好久不見的高中同學Line我： 「同學，小孩的蛀牙問題想請教你。從小幼稚園口腔檢查，牙醫師回條上都寫沒蛀牙；那天幫他刷牙看到一個蛀洞，帶去牙醫診所檢查，醫師居然說八顆臼齒都有蛀牙，五顆要抽神經套牙套，會不會太誇張？」 仔細看看翻拍貼上來的Ｘ光片，的確後臼齒的牙縫間都有蛀洞，或深或淺。只好請他趕緊帶小朋友接受進一步治療了。 「怎麼會這樣？小孩從小檢查都沒有蛀牙，也有幫他刷牙啊？到底是哪裡做得不對？」 「我想，你應該沒有幫小朋友用牙線吧？」 什麼是鄰接面齲齒？ 蛀牙的發生，主要是有含糖份的食物，堆積在牙齒表面一段時間，致齲菌在代謝糖類的過程中配壞了齒質，導致蛀牙的產生。因此，最容易發生蛀牙的部位，就是最容易堆積食物的牙齒部位，例如臼齒咬合面的窩溝(請參考 窩溝封填劑的施作 )，大約佔了所有蛀牙發生率的一半。另一個容易堆積牙菌斑的部位，大概就是牙縫了(二顆牙齒中間的接縫)。每二顆相鄰的牙齒，必定都會有中間的牙縫部位，牙縫不只是一條線，也不只是一個平面，如果仔細檢視牙齒的結構，牙縫間的區域其實是一個三角錐區塊。 每天就算認真用牙刷刷牙，但要刷到牙縫間的區域，是不可能的。如果沒有使用牙線來清理，就算你沒感覺到牙縫塞了肉屑菜屑，也一定會有少量食物殘渣跑到牙縫間。堆積久了，就會在這個小空間中產生蛀牙，而且通常一蛀，就是相鄰的二顆牙齒表面都中獎。 「既然有蛀牙，怎麼學校口腔檢查時都沒發現？甚至半年前到牙醫診所檢查也都說沒蛀牙，怎麼一發現有蛀洞，就說蛀到神經了？也太快了吧？ 」 這個真的不能怪學校口檢的牙醫師不仔細看。首先，學校檢查時，多半仰賴教室的燈光，不像牙科診療椅的聚光燈，可以把光線集中到口腔內，細節沒辦法看得很清楚；就算增加了額外的光源，沒有X光檢查，初期的鄰接面蛀牙也是肉眼很難看得到的。如下圖： 初期：蛀牙發生在牙縫內的空間，牙縫上方的齒質並未發生破壞，所以從上方檢查，牙齒看似完整。 中期：用集中光線照射牙齒表面，會發現下方似有陰影。 後期：鄰接面蛀牙逐漸擴大，上方的齒質終於崩塌，此時家長肉眼可見明顯的蛀牙。但此時蛀洞多半有一定的大小了。 從上方看起來蛀洞不大 但下方隱約有陰影 實際上蛀洞約有虛線範圍這麼大    表面看起來沒有蛀洞 下方其實隱藏相當深的蛀牙 正因為鄰接面蛀牙在初期不容易察覺，所以很多小朋友一旦接受X光檢查，才發現後臼齒八顆的牙縫都有蛀；甚...

國小發回來一張學校通知單，寫著：「請帶您的孩子到牙醫院所，安排時間施作恆牙第一大臼齒窩溝封填劑。」 窩溝封填劑？那是什麼？媽媽帶著小一的弟弟來長庚兒童牙科詢問醫師。 臼齒的窩溝是容易造成蛀牙的部位 大家都學過牙齒有三種型態：前方的「門齒」扁扁平平，像斧頭一樣，是用來切斷食物(例如咬蘋果)；二旁的「犬齒」尖尖的，是用來撕裂食物；後方的「臼齒」有凹有凸，就像杵跟臼一樣，可以用來研磨食物。臼齒正因為有這些凹槽(窩溝)，研磨食物的效率才會好。 但有時也會發現：吃完巧克力或較黏的餅乾後，食物會卡在臼齒的窩溝上。如果沒有立刻清潔乾淨，有時一卡就是大半天，也因此臼齒的窩溝，成為牙齒表面最容易蛀牙的部位之一，蛀牙窩洞大約有一半是在臼齒窩溝處形成的。                                                                                       圖片來源：牙醫全聯會文宣          1965年，Bowen學者發明了bis-GMA這種樹脂，當臼齒經過表面處理後，bis-GMA樹脂可以緊緊附著在窩溝處，等於封住了窩溝，使臼齒表面變得較平滑，食物就不容易卡在窩溝上造成蛀牙。 特別是恆牙第一大臼齒，六歲時會從乳牙最後方默默萌發出來：沒錯，雖然沒有掉牙，但最後方已經長出一顆大臼齒了！(乳牙只有20顆，但恆牙有32顆，自然有些恆牙是沒換乳牙就萌發的) 恆牙在剛萌發的頭二年，齒質礦化還未成熟，窩溝也還很深，特別容易蛀牙；再加上小朋友和家長都沒有意識到最後面長出一顆恆牙，常常刷不乾淨最後方，等到八九歲發現蛀一個大洞時，常常都要根管治療了！這顆可是恆齒呢！其實幫成人口腔健康檢查時，常會發現很多成人口腔中沒有這顆大臼齒，可能不少人都在國小時期，...

媽咪把一歲多的寶寶抱來給牙醫師檢查：「他上排門牙黃黃的，是脫鈣嗎？」 「不是喔，牙齒表面凹凸不平的，這已經形成蛀牙了。上排蛀這麼多顆，是抱著奶瓶睡覺嗎？」 「......不是，他是睡覺的時候喝母乳。不是說母乳最好嗎？為什麼還會蛀牙？」 只要含有糖份的食物，都有導致蛀牙的能力。母乳的成分中，也有一定的乳糖含量。 母乳的確有很高的營養價值。其中富含抗體和免疫球蛋白，對於免疫系統尚未發展完全的寶寶提供抵抗力，這是配方奶無法比擬的。並且母乳容易消化吸收，又不會像配方奶參雜了其他可能導致寶寶過敏的成分，因此哺餵母乳是現代新手媽媽最聰明的選擇。 筆者的孩子出生時，醫院的專科護理師，也都會指導新手媽媽如何哺餵母乳。碰碰嫩嬰的臉頰，寶寶張著嘴狂亂找尋媽媽的乳頭，在幾次訓練後，終於成功含住乳房，順利吸吮出乳汁......那一霎那寶寶滿足地喝著奶，媽媽的心中則充滿難以形容的幸福感。 隨後幾天，在護理師的指導下，媽媽和寶寶逐漸熟練哺餵母乳的技巧，手抱得酸了，護理師還會指導媽媽如何躺餵，讓寶寶躺在媽媽身側，媽媽側臥，母子二個抱在一起，寶寶喝得又暖又飽，回家後的每一天，都抱在一起邊喝邊睡，無上的幸福啊～ 日子過得很快，喝母奶的寶寶長得頭好壯壯，已經一歲多了。可是幫寶寶刷牙的時候發現，上門牙顏色變得黃黃地，還缺了一角？難道是鈣質補充不夠嗎？ 母乳的成分會導致蛀牙嗎？ 首先我們來看看寶寶喝的奶類來源包括：配方奶、母乳，有些國家會直接給寶寶喝牛奶。根據研究發現，母乳和牛乳，和配方奶比較起來，的確是較不容易導致蛀牙。主要原因是配方奶粉中，含有較高比例的蔗糖，而母乳和牛乳，則是各含7%和4%的乳糖。學者在實驗室中發現，容易導致蛀牙的轉糖鏈球菌，相較於代謝乳糖，比較容易代謝配方奶中所含的蔗糖。 但是不是喝母乳，完全不會導致蛀牙？ 根據流行病學的分析， 超過一歲以上，還在長期長時間哺餵母乳 ，跟幼兒早發性齲齒的發生確有相關性。在寶寶六個月以前，主要是餵食母乳或配方奶；但寶寶年紀較大後，就會開始餵食其他副食品，包括水果泥、粥、幼兒米餅等。研究指出，單是哺餵母乳時，蛀牙發生率是很低的；可是若搭配其他含蔗糖的飲品或副食品，則蛀牙率會大幅提升！臨床上常常發現，含母乳或奶瓶裝配方奶睡覺的孩子，因殘留的奶汁(奶垢)主要集中在上排牙齒，再加上沒有刷乾淨的甜食，整晚殘留在牙齒表面；且晚上入睡時，唾液分泌量大幅下降，唾液對...