長庚兒童牙科 照顧口腔健康

好久不見的高中同學Line我： 「同學，小孩的蛀牙問題想請教你。從小幼稚園口腔檢查，牙醫師回條上都寫沒蛀牙；那天幫他刷牙看到一個蛀洞，帶去牙醫診所檢查，醫師居然說八顆臼齒都有蛀牙，五顆要抽神經套牙套，會不會太誇張？」 仔細看看翻拍貼上來的Ｘ光片，的確後臼齒的牙縫間都有蛀洞，或深或淺。只好請他趕緊帶小朋友接受進一步治療了。 「怎麼會這樣？小孩從小檢查都沒有蛀牙，也有幫他刷牙啊？到底是哪裡做得不對？」 「我想，你應該沒有幫小朋友用牙線吧？」 什麼是鄰接面齲齒？ 蛀牙的發生，主要是有含糖份的食物，堆積在牙齒表面一段時間，致齲菌在代謝糖類的過程中配壞了齒質，導致蛀牙的產生。因此，最容易發生蛀牙的部位，就是最容易堆積食物的牙齒部位，例如臼齒咬合面的窩溝(請參考 窩溝封填劑的施作 )，大約佔了所有蛀牙發生率的一半。另一個容易堆積牙菌斑的部位，大概就是牙縫了(二顆牙齒中間的接縫)。每二顆相鄰的牙齒，必定都會有中間的牙縫部位，牙縫不只是一條線，也不只是一個平面，如果仔細檢視牙齒的結構，牙縫間的區域其實是一個三角錐區塊。 每天就算認真用牙刷刷牙，但要刷到牙縫間的區域，是不可能的。如果沒有使用牙線來清理，就算你沒感覺到牙縫塞了肉屑菜屑，也一定會有少量食物殘渣跑到牙縫間。堆積久了，就會在這個小空間中產生蛀牙，而且通常一蛀，就是相鄰的二顆牙齒表面都中獎。 「既然有蛀牙，怎麼學校口腔檢查時都沒發現？甚至半年前到牙醫診所檢查也都說沒蛀牙，怎麼一發現有蛀洞，就說蛀到神經了？也太快了吧？ 」 這個真的不能怪學校口檢的牙醫師不仔細看。首先，學校檢查時，多半仰賴教室的燈光，不像牙科診療椅的聚光燈，可以把光線集中到口腔內，細節沒辦法看得很清楚；就算增加了額外的光源，沒有X光檢查，初期的鄰接面蛀牙也是肉眼很難看得到的。如下圖： 初期：蛀牙發生在牙縫內的空間，牙縫上方的齒質並未發生破壞，所以從上方檢查，牙齒看似完整。 中期：用集中光線照射牙齒表面，會發現下方似有陰影。 後期：鄰接面蛀牙逐漸擴大，上方的齒質終於崩塌，此時家長肉眼可見明顯的蛀牙。但此時蛀洞多半有一定的大小了。 從上方看起來蛀洞不大 但下方隱約有陰影 實際上蛀洞約有虛線範圍這麼大    表面看起來沒有蛀洞 下方其實隱藏相當深的蛀牙 正因為鄰接面蛀牙在初期不容易察覺，所以很多小朋友一旦接受X光檢查，才發現後臼齒八顆的牙縫都有蛀；甚至有些喜歡含甜食的

國小發回來一張學校通知單，寫著：「請帶您的孩子到牙醫院所，安排時間施作恆牙第一大臼齒窩溝封填劑。」 窩溝封填劑？那是什麼？媽媽帶著小一的弟弟來長庚兒童牙科詢問醫師。 臼齒的窩溝是容易造成蛀牙的部位 大家都學過牙齒有三種型態：前方的「門齒」扁扁平平，像斧頭一樣，是用來切斷食物(例如咬蘋果)；二旁的「犬齒」尖尖的，是用來撕裂食物；後方的「臼齒」有凹有凸，就像杵跟臼一樣，可以用來研磨食物。臼齒正因為有這些凹槽(窩溝)，研磨食物的效率才會好。 但有時也會發現：吃完巧克力或較黏的餅乾後，食物會卡在臼齒的窩溝上。如果沒有立刻清潔乾淨，有時一卡就是大半天，也因此臼齒的窩溝，成為牙齒表面最容易蛀牙的部位之一，蛀牙窩洞大約有一半是在臼齒窩溝處形成的。                                                                                       圖片來源：牙醫全聯會文宣          1965年，Bowen學者發明了bis-GMA這種樹脂，當臼齒經過表面處理後，bis-GMA樹脂可以緊緊附著在窩溝處，等於封住了窩溝，使臼齒表面變得較平滑，食物就不容易卡在窩溝上造成蛀牙。 特別是恆牙第一大臼齒，六歲時會從乳牙最後方默默萌發出來：沒錯，雖然沒有掉牙，但最後方已經長出一顆大臼齒了！(乳牙只有20顆，但恆牙有32顆，自然有些恆牙是沒換乳牙就萌發的) 恆牙在剛萌發的頭二年，齒質礦化還未成熟，窩溝也還很深，特別容易蛀牙；再加上小朋友和家長都沒有意識到最後面長出一顆恆牙，常常刷不乾淨最後方，等到八九歲發現蛀一個大洞時，常常都要根管治療了！這顆可是恆齒呢！其實幫成人口腔健康檢查時，常會發現很多成人口腔中沒有這顆大臼齒，可能不少人都在國小時期，第一大臼齒就蛀太大洞，而遭到拔除。 恆牙第一大臼齒窩溝封填劑免費施作 依據國際實證研究指出，窩溝封填劑為預防牙齒咬合面齲齒最有效的方法，施作窩溝封填二年後，可以降低大臼齒齲齒發生率達34~51%之間！因此許多國家都鼓勵兒童接受此預防方法。民國99年，國民健康局開始提供弱勢兒童臼齒窩溝封填服務，於民國103年全面補助國小一至三年級學童接受窩溝封填服務。可惜截至109年的統計資料，窩溝封填劑的利用率，只有達到19.93%而已，相當於只有五分之一的小學生，有接受這項CP值頗高的服務！ 因此

媽咪把一歲多的寶寶抱來給牙醫師檢查：「他上排門牙黃黃的，是脫鈣嗎？」 「不是喔，牙齒表面凹凸不平的，這已經形成蛀牙了。上排蛀這麼多顆，是抱著奶瓶睡覺嗎？」 「......不是，他是睡覺的時候喝母乳。不是說母乳最好嗎？為什麼還會蛀牙？」 只要含有糖份的食物，都有導致蛀牙的能力。母乳的成分中，也有一定的乳糖含量。 母乳的確有很高的營養價值。其中富含抗體和免疫球蛋白，對於免疫系統尚未發展完全的寶寶提供抵抗力，這是配方奶無法比擬的。並且母乳容易消化吸收，又不會像配方奶參雜了其他可能導致寶寶過敏的成分，因此哺餵母乳是現代新手媽媽最聰明的選擇。 筆者的孩子出生時，醫院的專科護理師，也都會指導新手媽媽如何哺餵母乳。碰碰嫩嬰的臉頰，寶寶張著嘴狂亂找尋媽媽的乳頭，在幾次訓練後，終於成功含住乳房，順利吸吮出乳汁......那一霎那寶寶滿足地喝著奶，媽媽的心中則充滿難以形容的幸福感。 隨後幾天，在護理師的指導下，媽媽和寶寶逐漸熟練哺餵母乳的技巧，手抱得酸了，護理師還會指導媽媽如何躺餵，讓寶寶躺在媽媽身側，媽媽側臥，母子二個抱在一起，寶寶喝得又暖又飽，回家後的每一天，都抱在一起邊喝邊睡，無上的幸福啊～ 日子過得很快，喝母奶的寶寶長得頭好壯壯，已經一歲多了。可是幫寶寶刷牙的時候發現，上門牙顏色變得黃黃地，還缺了一角？難道是鈣質補充不夠嗎？ 母乳的成分會導致蛀牙嗎？ 首先我們來看看寶寶喝的奶類來源包括：配方奶、母乳，有些國家會直接給寶寶喝牛奶。根據研究發現，母乳和牛乳，和配方奶比較起來，的確是較不容易導致蛀牙。主要原因是配方奶粉中，含有較高比例的蔗糖，而母乳和牛乳，則是各含7%和4%的乳糖。學者在實驗室中發現，容易導致蛀牙的轉糖鏈球菌，相較於代謝乳糖，比較容易代謝配方奶中所含的蔗糖。 但是不是喝母乳，完全不會導致蛀牙？ 根據流行病學的分析， 超過一歲以上，還在長期長時間哺餵母乳 ，跟幼兒早發性齲齒的發生確有相關性。在寶寶六個月以前，主要是餵食母乳或配方奶；但寶寶年紀較大後，就會開始餵食其他副食品，包括水果泥、粥、幼兒米餅等。研究指出，單是哺餵母乳時，蛀牙發生率是很低的；可是若搭配其他含蔗糖的飲品或副食品，則蛀牙率會大幅提升！臨床上常常發現，含母乳或奶瓶裝配方奶睡覺的孩子，因殘留的奶汁(奶垢)主要集中在上排牙齒，再加上沒有刷乾淨的甜食，整晚殘留在牙齒表面；且晚上入睡時，唾液分泌量大幅下降，唾液對

「塗氟真的有預防蛀牙的效果嗎？」 我通常這樣回答家長：「當然有啊，不然政府為什麼花預算讓六歲以下的小朋友，半年可以塗一次氟？」 氟化物對於預防蛀牙的效果，在上一篇文章中已有詳述，基本上就是藉由離子交換的效果，讓氟離子在牙齒表面形成一層較有防護力的結構，讓細菌沒有那麼容易攻破而造成蛀牙。 上篇文章中提到，我們可以用低濃度讓氟化物和牙齒接觸的方式來預防，例如使用含氟牙膏、吃氟錠、飲水加氟、食鹽加氟等方式。不過氟化物主要的作用方式，並不是吞進肚子經由腸胃吸收，而成為齒質的一部分；主要是藉由直接和牙齒表面接觸來達到效果。 牙醫師專業塗氟服務 高濃度塗氟來預防蛀牙的方式，已在全世界施行一段很長的時間。民國93年起，衛福部開始推行六歲以下兒童每半年可塗氟一次的政策。一開始利用率並不高，因此於民國101年開始推行「牙醫師到幼兒院所塗氟」計畫，顯著提升了塗氟利用率，至109年塗氟覆蓋率已經達到七成以上。 圖片來源：衛福部口腔健康司網站 早期塗氟，會將氟膠(像較稀的草莓果醬)倒在保麗龍牙托中，小朋友咬著氟托，讓牙齒浸泡在氟膠中四分鐘以利吸收。但這種方式需要小朋友較多的耐心，且要控制份量，不要讓小朋友吞入太多。 目前政府的塗氟政策，鼓勵牙醫師使用濃度較高、性質更為黏稠的氟漆，牙醫師把牙齒表面擦乾後，只要塗上薄薄一層氟漆，氟漆會在短時間內乾在牙齒上，使得操作上更有效率。氟漆的產品通常會製作成有水果香氣，讓小朋友較能接受。有家長會問：就這樣塗過去，不會一下就被小朋友吞掉了嗎？其實筆者定期會幫自己塗氟，塗上去後氟漆乾在牙齒表面，不僅短時間內不容易脫落，有時甚至到隔天早上潔牙時會看到一些氟漆還附著在牙齒上。不過一般還是建議，剛塗完半小時內先不要進食，也不要那一餐後就立刻把它刷掉，讓氟漆留在牙齒上多幾個小時的時間。 也有相熟的家長問：這個產品不能買回去自己幫小朋友塗嗎？由於氟漆含較高濃度的氟化物(22600ppm)，為防孩童吞入過多，還是應由牙醫師專業施作，一方面可避免過量，另一方面牙醫師才有技巧將氟漆均勻塗佈在每顆牙齒的每個表面。其實氟漆是屬於醫材，一般市面上也沒有販售，家長是買不到的。 氟漆塗在一般牙齒表面，可形成較強的保護層；塗在初步脫鈣的牙齒表面，有促成齒質再度礦化的效果。氟化物本身也有抑菌效果，因此部分年齡幼小、有初期蛀牙的個案，牙醫師會建議除了健保補助的半年塗氟，還可以每二至三個月自

三歲的妹妹被牙醫師檢查出了好幾顆蛀牙。跟醫師約好治療時間後，阿嬤很煩惱地說：這麼容易蛀牙，一定是鈣質補充不夠。我待會兒去藥局買盒鈣片給她補一補。 牙醫師說：阿嬤，牙齒脫鈣了不是吃鈣片來補充啦。真的要給牙齒維他命的話，我幫她塗個氟。 健保有補助塗氟，國小也發同意書問家長要不要讓孩子使用含氟漱口水。氟化物到底對預防蛀牙有什麼樣的作用呢？ 氟化物到底是怎麼預防蛀牙的？ 牙齒的結構的確是由鈣、磷等元素組成的。牙齒的結構在口腔環境中，是維持在一個平衡狀態：如果吃了甜食，過一段時間口腔的酸鹼值下降，這樣的酸性環境會讓蛀牙菌的活性大幅上升；蛀牙菌大量在牙齒表面聚集作用，造成齒質流失，稱為「去礦化」，也就是我們常聽說的牙齒「脫鈣」。 但脫鈣並不是就沒救了。若口腔的酸鹼值可以回升，唾液中的鈣磷離子可能重新沈積在牙齒表面，進行「再礦化」的過程。若即時再礦化，維持一個微妙的平衡，則蛀牙的過程就不會繼續惡化下去；但若「去礦化」的作用大於「再礦化」一段時間，齒質流失太多，就會看到牙齒表面真的形成一個蛀洞了。 那氟化物在其中扮演什麼角色？在「再礦化」的過程中，若是氟離子進到到牙齒表面進行離子交換，所形成的一層氟磷灰石(fluorhydroxyapatite)晶體可說是牙齒新的保護膜，一旦形成了這層保護膜，當牙齒重新置身於酸性環境中，即使細菌在牙齒表面作用，也不容易破壞這層保護層，進而達到氟化物預防蛀牙的效果。 簡而言之！牙齒表面吸收了氟離子，形成表面保護層，就「比較」不容易再被蛀牙菌攻破了。另外氟離子本身也有抑制蛀牙菌活性的功效。當然如果你塗完氟，回家吃一堆甜食，又不刷牙培養大量蛀牙菌，那遲早還是會蛀牙的。 「既然氟化物這麼重要，我是不是去藥局買一罐氟的維他命給她吃呢？」一旁的媽媽問。 「藥局的確也有賣氟錠喔！醫院也可以開。不過氟化物的補充方式可以多管齊下呢。」 以下簡單介紹氟化物的補充方法包括： 較高濃度一次給予：包括牙醫專業塗氟、含氟漱口水 低濃度高頻率的給予：包括用含氟牙膏刷牙、吃氟錠、飲水加氟、食鹽加氟 飲水加氟？ 世界上有些地區的水中，含有天然的氟離子，只是濃度各地不一。根據研究發現，只要飲水中的氟離子濃度達到1 ppm以上，就有顯著預防蛀牙的效果。也因此有些國家(或地區)政府會在自來水中直接添加氟化物。台灣在民國六十一年間曾經在南投中興新村試辦飲水加氟計畫，為期十二年，發現與未加氟